医生的智慧－－掌握了这个,才是真正的求医不如求已

　　三、你可以拥有医生的智慧，这其实并不困难
　　讲了这么多，我们可以体会到，临床医生的思维方式，其实核心就是“有理有据”。
　　有理有据，这同时也是每个普通人的思维方式，医生的智慧和普通人的智慧，在本质上并无区别。
　　 但医生所讲的“有理有据”，一般人可能还是会感到遥不可及-----医生要成为医生，得上好多年学，读好多本书，一般人又怎么可能达到他们的水平？
　　 但一般人可能并不知道，尽管一位医生在受教育的时候，读了大量的书籍，学了大量的知识，但是当他从事临床工作的时候，这些知识真正能够应用的，其实并不多。
　　 这个道理我们可以结合每个人自己大学的经历来轻易理解：每个人上大学的时候，都学了很多本课程，但当你工作之后，你想想，当年学的知识，有多少是会在你每天的工作中使用上的？
　　 即使不说大学里的知识，就说高中、初中阶段所学的知识吧，你回首一下，当年背的滚瓜烂熟的政治课，语文课内容，你现在可曾用过？当年能够轻松解开的奥数题目、化学方程式计算、物理定律试题，你现在可曾在日常工作中使用？
　　 医生也是这样，在学校学习了几百种疾病、症状、治疗方法，但当他步入临床后，轻常遇到的疾病，却只会是那么可怜的十几种，几十种，其他很多种，只能停留于书本上留下的印象，却极难得见一面。
　　 神经科的医生，他每天看的大部分都是中风病。
　　骨科的医生，每天看的大部分都是颈椎、腰椎疾病。
　　消化科的医生，每天看的大部分都是拉肚子、便秘的不适。
　　我的一位师弟，学的是儿科，毕业后进入医院工作，分配到门诊坐诊，过了几个月见面闲聊，问起他的工作感受，这位兄弟开口就发牢骚：“太没意思了，整天都是在看小孩的发烧、咳嗽、感冒、拉肚子什么的，重复来重复去的，了无新意！”
　　这可没办法，现实就是如此！毕竟我们一般人所患的疾病，都是些常见病、多发病，象头痛、感冒、颈腰椎病、便秘、肥胖、高血压病等等几十种而已，一位临床医生，80%的时间都是用于看这些病上。而罕见病、疑难病，那并不是容易见到的。
　　 所以一般有这样的说法：医生越老，就越有水平，这句话应该这样来理解：他只有够老，才能够有时间等到那些罕见病的出现，才能够真正地见上一面，越老，见到这些罕见病、疑难病的机会就越多，水平才会越高。
　　 顺带说一句，一位老医生，即使等他成名之后，一样是一天到晚就看若干种常见病，只不过他名气够大，看的病人档次会明显不同，比如省委领导、大款富豪，得了常见病，肯定也会找个名医来看，断断不会光顾刚毕业的小毛孩医生的。
　　 从医这么多年，有时候回顾一下，我会有一种感觉，自己从事的工作，其实和工厂流水线上的工人也没有太大区别，他们每天从事的，就是对流水线传过来的零件进行简单的几项加工，而临床医生也是这样，一天下来，看的病人不少，但回想一下，看到的症状、疾病，十个手指就可以数出来，而且基本上天天如是。
　　 说了这么多，我其实只有一个意思：就算是一位真正的专业医生，他平常接触的，应用的，也就是若干种常见疾病，数量不多，知识量也不大，即便对于一位普通人来说，掌握起来也并不会有多大难度。
　　 在这本书里，我就把临床上最常见的一些疾病、症状给挑了出来，看完了这些知识，我相信你也可以成为半个医生，甚至比许多没有经过正规医学教育的庸医还高明不少。
　　

　　四、第一章结语
　　 最后我还想强调的是：我不会教给你“神奇”的神方、妙方，以及包治百病的方子-----因为在我看来，医学上并没有什么“神奇”的概念。
　　“神奇”的意思，就是指无法解释，无法理解，而造成无法理解的原因，其实基本上只有一个：你缺乏这方面的知识而已。
　　 比如上面举的那个扬我国威的例子，病人中风后，作者轻施妙手，半个小时病人就腿脚能动了，看起来真的很神奇。
　　 但如果你知道有TIA这个疾病后，你就绝对不会再觉得这个例子有任何的神奇色彩。
　　 很多中医的治疗方法也很神奇，比如针灸、刮痧、穴位等等。
　　 但在这本书里，你也会发现，这些神奇的东西，也都是可以解释，起码是部分解释的。
　　 一门科学，如果永远都是以“神秘”示人，那么这也不配称为真正的科学。
　　 我只会教给你临床专业医生的思维，教给你医生最常看的疾病、最常看的症状处理思维与措施。
　　 这就是医生的智慧。
　　 掌握了这个，你才是真正的“求医不如求已”。
　　

　　第一章主要是我下面写的内容的一个指导思想。
　　明天起，将会把一个个常见病，常见症状给具体分析。
　　阐述临床医生的思维。

　　下面讲的主要是两部分内容,一是临床常见的症状,一是临床常见的疾病,我会梅花见竹地今天写个症状，明天写个疾病。

　　 失眠
　　
　　 “月落乌啼霜满天，江枫渔火对愁眠。 姑苏城外寒山寺，夜半钟声到客船”。
　　 唐朝诗人张继作这首诗的时候，就是处于失眠的状态。
　　失眠是个很普遍的症状，很多人都曾经有过这样的经历。
　　如果你曾经有过，那么请放心，你并不是孤独的，统计的资料显示，西方国家约35.2% 的人有不同程度的失眠，中国的失眠率也高达10 ～2O% ，有专家估计，到2020年全球大约有7亿多失眠患者。
　　失眠不单是指睡不着觉，睡眠质量不好，容易早醒，也都叫做“失眠”。
　　 我在读书时受到的教育是这样的：失眠可以分为两种，一是继发性失眠，二是原发性失眠。
　　 继发性失眠就是你能够找得到原因的，原发性失眠，说白了就是找不到一个合理的解释，所以原发性失眠其实也就可以叫做“无原因的失眠”。
　　 刚开始临床的时候，确实经常会碰到一些诊断为“原发性失眠”的病人，不过随着知识的长进，经验的丰富，我开始认识到，其实临床上碰到的失眠病人，基本上都可以找得到原因。
　　 比如张继诗人，当时失眠就是有原因----赴京赶考却名落孙山，灰溜溜地滚回老家，想到回去后会被人嘲笑，想到前途一片渺茫，这怎么能睡得着觉呢？
　　 有因就有果，有果必有因，我相信即使是那些目前还诊断为“无原因失眠”的病人，日后也必然会得到一个合理的解释。
　　 下面且说一下临床上最常见到引起失眠的原因。
　　1、很简单的原因：有很多失眠，我们普通人只要有点儿逻辑分析能力，都可以推理出来。比如天气突变温度骤降，偏偏被子又太薄，这晚上肯定会给冻得睡不好觉；比如第二天要高考了，精神非常紧张，高度兴奋，自然这将是个不眠之夜；又比如睡觉前喝了许多咖啡、茶水，自然也难以入睡，即使勉强睡着了，喝多了水一晚上跑几趟厕所，这觉也肯定是睡不好的。
　　 这种简单的原因我就不一一细说了，下面讲的是一般人民群众想不到的原因。
　　2、抑郁、焦虑
　　 抑郁，说白了就是病人感觉心情低落，干什么事都没有兴趣。
　　 焦虑，就是病人老觉得心情烦躁，干什么事都很难静下心来。
　　 前几年在网上红极一时的香港巴士阿叔，估计很有可能就是位抑郁或焦虑的病人，正好遇到了出气桶，于是突然发作。
　　 这个年代，得抑郁、焦虑的人是越来越多，尤其是经济危机一来，这类人更是爆发性的增长。
　　 虽然抑郁和焦虑在医学上是两种疾病，但发病原因都是一样的-----均是精神压力过大引起的。
　　 似乎可以这样总结：平时性格比较内向、比较悲观的，碰到严峻的压力时就容易得抑郁症，这些人很容易在困难面前失去信心，对冲破这个困境没有多大把握，结果就是万念俱灰，长吁短叹，干什么事都打不起精神。
　　 虽然打不起精神干事，但困难还是摆在面前需要解决，潜意识里还是挂念着这事，心里有事，睡觉时也放不下来，这个觉，自然难以睡好。
　　 而平时性格比较外向、性格要强的人，碰到难以克服的困难时就容易得焦虑症，这些人极不服输，有着坚定不移人定胜天的毛泽东思想作为武装。不过一来人并不一定胜天，二来就是要胜，也得花点时间。这样当这些人意念不遂，就会着急，越着急事情越办不好，必然就导致焦虑，白天焦虑，晚上精神也焦虑，自然静不下心来睡个好觉。
　　 不过抑郁、焦虑的病人，极少会因为抑郁、焦虑来医院，驱使他们来院的，90%就是因为失眠、睡不好觉。
　　在以前，临床医生对这种失眠往往并没有头绪，很多时候只好下个“神经衰弱”的诊断。上世纪80年代初期，美国哈佛医学院一位精神医学科教授来国内某医学院进行访问研
　　究。他发现那些经过国内两位主治医师看过而同时诊断为“神经衰弱”的患者，经他按照国际标准再进行诊断，大约82％的患者符合抑郁症的诊断，换句话说，被中国医生临床诊断为“神经衰弱”的患者，有一大部分实际上患的其实是抑郁症、焦虑症或者其他精神心理障碍。
　　

　　
　　治疗：抑郁、焦虑的诊断一般要通过做一些心理调查问卷，进行评分后才能确诊的。
　　 这些量表大家可以很轻松地在网上查找一下，常用的有抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS），很容易找得到，这里就不浪费篇幅了。
　　 在治疗上，有药物疗法，有非药物疗法，这里就不细说了，因为比较复杂，最后还是让医生去决定。
　　 不细说的原因还因为这些治疗你自己也没办法做，比如抗抑郁药，都是处方药，你自己也没法去开，至于心理治疗、针灸治疗、中药治疗等等，也都需要一位合格的专科医生来根据病人的具体情况来执行，没法子一概而论。
　　 随便说一句，2007年我在专业杂志上看过这样一条新闻：美国疾病控制中心(CDC)的一项调查结果表明,近年来,美国人使用量最大的处方药,不是高血压治疗药,也不是镇痛药,而是抗抑郁药.美国成年人使用的抗抑郁药量,约为20年前的3倍。
　　 你可以想象美国人有多少失眠的了？！
　　 不告诉你具体的抑郁、焦虑治疗方法其实无所谓，你只要能有这样一个意识，即能想得到失眠可能由抑郁、焦虑或者其他精神疾病引起，然后去找这方面的医生，这样就够了。
　　 其实我个人觉得，抑郁、焦虑这些的，医生的各种治疗，其实也只是处于辅助地位，并不能完全指望。
　　 毕竟俗语说的好：“心病还需心药医”。
　　 自己的心情无法得到纠正，那即便靠外界的力量来帮助，也始终不是永久之策。
　　 我印象最深的是曾经出门诊的时候，来了一个病人，这位老兄是个抑郁症，长期看我的主任门诊，他一般每隔两三周过来一次，自已觉得吧，过来治疗一下，心情就会好上一段时间，但过了两三周后，就又心情不爽，疾病复发了。
　　 那天正好下着大雨，门诊病人不多，闲来无事，我就跟他聊了一会，聊完后我心里在想：你这种人，不抑郁才活该呢？！
　　 这位老兄二十出头，已经有了老婆孩子，目前失业在家，无所事事，没有挣钱能力，却要养妻育儿，孝敬父母，偏偏他又无一技之长，找工作吧，低的活自己看不上眼，高的吧人家又不要。天天呆在家里，给老婆说，给父母说，朋友有时见了面也要说，这样的人生，不抑郁才怪呢！
　　 这样的人，如果自己人生轨道不能改变，那样再多的药物，再多的治疗，也只能够起到一时之效，而无法完全治本的。
　　 所以我的观点一向是这样的：对于心理疾病，外界的治疗可以算是一盏照亮归途的明灯，算是一叶助你渡过苦海的小舟。
　　 但若你自身没有迈步的意愿，没有渡海的打算，那么不管是明灯，还是小舟，都是远远不够的。
　　 再介绍一个穴位：手上的合谷穴，经常按压，对于抑郁、焦虑都是有帮助的。
　　 在针灸学中，合谷穴与脚上的太冲穴合称为“四关”，是用于中医诊断为“郁病”的针对性取穴处方，具有疏肝解郁的功效。
　　 中医讲的郁病，主要指抑郁，但很多焦虑的，也包括在这个病名里。
　　这个穴位治疗抑郁焦虑是有现代生物学研究基础支持的，按压的时候，要产生酸酸的感觉为妙，有了这种感觉后，就能刺激神经，使大脑中枢释放出如内啡肽等等的神经物质。
　　内啡肽是什么东西？战场上大兵们被打伤了叫得哭天呛地，打一支吗啡就能让他安静下来，内啡肽就是类似吗啡样的东西，不过他是人体自己产生的，所以绝无上瘾这个隐忧。
　　最后总结一下：
　　能够想到失眠是由于精神疾病引起的，并且给予针对性的治疗，那么失眠的疗效会大大提高，反过来，如果我们想不到这一点，而只是针对失眠治失眠，那么就只能治标，而无法治本，因为无法触及到“抑郁、焦虑”这个“本”。
　　 比如上面的合谷、太冲，本来并不是失眠的用穴，只有在想到可能是郁病引起的失眠，才会使用到的。
　　

　　主任门诊！！！！
　　　　怪不得。。。。。
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　　理解错了，意思是看我所在科室的科主任的门诊。
　　我还没升主任呢，是主任的下属。
　　

　　3、颈椎病
　　 我碰到过很多失眠的病人，性格十分开朗，有说有笑，也无什么精神负担，但就是长期睡不好觉，这种人不用做什么心理调查问卷，都可以肯定不会是抑郁、焦虑的病人。
　　 不过他们有一些共同的特征：大多是公务员、白领，上班时候要对着电脑，下班时也喜欢当个网民。最后，他们基本上都有颈椎病。
　　 典型的颈椎病，肯定是感觉到颈部酸痛，但不少颈椎病，病人也并没有什么不舒服，他可能唯一的症状，就是失眠。
　　 颈椎病能够引起失眠，这事也是近些年才被医学界所注意到。而至于为什么颈椎病会引起失眠，机制也还不大清楚。
　　 如果颈椎病引起了颈痛，那么影响睡眠就很好理解，脖子不舒服，躺在床上能够安心入睡吗？自然不能。
　　 但如果颈椎病没有颈痛呢？可能的机制是这样的：颈椎病会刺激颈部的神经，这些神经就会不断地向脑部的神经中枢传递信号，这种信号并不会很强，所以传递不到大脑皮层这么高的级别，也就无法令我们意识得到。
　　 但是比大脑皮层低级的中枢神经细胞却能够感觉得到。
　　偏偏我们要能睡着睡好，必须要得到这些低级中枢神经细胞的许可，或者说，他们休息了，我们才能真正的入睡。
　　 由于颈椎不断传来的信号，干扰着这些低级中枢神经，使之无法安下心来好好睡觉，或者就算睡着了，也会被颈椎的信号干扰着容易醒来。
　　 这就象如果你的手机一个晚上不断地有电话打来，你这觉还能睡得好吗？
　　 颈椎病能引起失眠，这个原因很多临床医生也想不到，于是失眠的病人在他们那里，就只好被判断为“原发性失眠”，也就是“找不到原因的失眠”，治疗的思路也就只能给些镇静安眠的药物，对付一下。
　　 其实只要针对颈椎病这个“病之本”来治疗，失眠就会自然而然消失掉，这事在我们的临床上已经得到了反复验证。
　　 至于颈椎病的治疗，以后会有个专门篇章来论述，如何治疗这里就先略去了。

　　4、胃、心、肺：
　　 颈椎神经传来的信号会干扰着我们无法正常睡眠，其他地方如果也不断地传来干扰信号，同样会使睡眠质量极差，而这个干扰信号的来源，最常见的就是胃、心、肺。
　　
　　胃：“胃不和则卧不安”，这句古代医家传下来的名句，说明数百年前的古人已经能够认识到失眠可能与胃相关。
　　 如果胃病严重，引起胃痛等症状，那肯定会睡不着觉，这大家都想得到。
　　 但如果胃病不是太严重，还没有引起明显的不适，一般人可能就想不到原来失眠与自己的胃有关。
　　 这有点象颈椎病引起的失眠一样，胃部有病变的话，刺激胃的神经，传出神经信号到达脑部的低级神经中枢细胞，这些低级中枢神经被吵得无法入睡，整个人也就只好失眠了。
　　 至于究竟得了什么胃病，如何治疗，这里就不详细讲了，您只要能够想到，自己的失眠可能与胃也有联系，然后去找相应的医生就已足够。
　　 不过最常见的胃病也就是胃溃疡、慢性胃炎这些，这两个病以后会有专门篇章论述。
　　

　　心：最常见是冠心病，或者慢性心衰。
　　肺：最常见是COPD、哮喘。
　　 心、肺引起的失眠，还是容易判断的，患者一般都会有胸闷、胸痛、气喘等症状。
　　 胃不和则卧不安，心肺不和，同样也卧不安。
　　

　　5、更年期综合征
　　 五十岁前后的女性，月经即将彻底中断，这时候体内的内分泌网络正在迎来一次极大的变革，其幅度堪比我们国家曾经进行的国企改革、住房改革、教育改革。改革的结果就是，这位女士将彻底摆脱月月买护舒宝的规律生活，彻底绝经，她也将从此彻底失去生育下一代的能力。
　　 这么大的一个改革，改革的期间影响到睡眠就再平常不过了。事实上，除了失眠，这位女性还会有诸如心烦气躁、手心出汗、心慌心悸等等一大堆乱七八糟的不适。
　　 这个病的治疗挺麻烦了，这里我只能建议：如果你是女性，处于五十岁前后，月经快要断绝，或者断绝没有太长时间，这时候发生了失眠，那么就得想到更年期的可能性，然后去找相关的专家诊治。
　　

　　6、打呼噜：
　　 睡觉打呼噜的人，如果出现失眠一点都不必奇怪。
　　他们倒不会睡不着觉，往往是这样的情况：睡了很久，但醒来后却还是觉得精神不足，老打瞌睡，好象昨晚根本没怎么睡过一样。
　　原因是这样的：打呼噜的原理是空气从鼻腔进来后，通过咽部，然后再进入气管、肺脏。
　　倘若鼻腔、咽部这里的空气通道狭窄，空气通过这个狭窄处，就会产生强烈的响声，这原理就象吹小号，吹各种管乐器发音一样。
　　 空气通道狭窄，就意味着氧气进入不容易，肺里的废气排出也困难。
　　 而当我们睡觉的时候，其实体内的器官并没有休息，而是在进行新陈代谢，为第二天醒来后的工作做准备：这就象战争时一架飞机白天打了一天的仗，晚上回来地勤人员得忙一个晚上，为飞机作检测，重新调试，加油拧螺丝什么的，这样第二天这部飞机才能顺利上天，再去执行战斗任务。
　　 做这种准备是要消耗能量，消耗氧气的，偏偏打呼噜的人氧气吸入不足，废气呼出不够，这又怎么能指望准备工作做的充分呢？就象检修飞机的地勤人员如果晚上连个糖水、宵夜都无法保证，又怎么能够指望他们用心用力，做到最好？
　　准备不充分，就象飞机晚上没检修完一样，第二天起床当然就觉得精神不振。
　　 如果睡觉的时候一直呼噜不断，这可能还只是会影响睡眠，但如果有这样的情况，那就得更加高度重视了：打着打着呼噜，突然呼噜声骤然停止，万籁俱寂，仔细听听，似乎这人连呼吸都已完全停止，正当你为他担心他还需不需要呼吸时，不消几秒钟，他的呼噜声又再重振旗鼓，绵绵不绝。
　　《围城》里对赵辛楣的呼噜声有着精彩的描写：“。。。。。假使真灌成片子，那声气哗啦哗啦，又像风涛澎，又像狼吞虎咽，中间还夹着一丝又尖又细的声音，忽高忽低，袅袅不绝。有时这一条丝高上去、高上去，细得、细得像放足的风筝线要断了，不知怎么像过一峰尖，又降落安稳下来。”
　　象这样的打呼噜，医学上叫做睡眠呼吸暂停综合征，这个病严重的话，是会死人的。
　　死在这个病上的名人倒也不太多，我印象中最有名气的是两位举重世界冠军，他们都是睡眠呼吸暂停综合症的患者，去世的时候，他们象往常一样在夜间打呼噜，突然呼噜声骤然消失，而且再也没有重现，人就这么去了。
　　打呼噜怎么治疗我可不是内行，遇到失眠的病人，如果我考虑到是由呼噜引起的，都会介绍去五官科看。
　　你也不必太清楚如何治疗，如果你既有失眠，又有呼噜，能够想到去找五官科医生看就对了，女孩子的婚姻大事讲究的是上对花轿嫁对郎，对于看病的话，能够找对专科医生就是最大的成功。
　　

　　7、高血压：高血压引起失眠，这种情况不太多见，我也只见过几例。
　　 比如有一位长期看我门诊的老病号，一次来就诊时说自己失眠了两个星期，老是睡不好。
　　 我想了半天，也找不出他失眠的原因，只好暂且考虑为“原发性失眠”，开了点安眠药回去让他吃吃。
　　 过了一个多月他才再过来，问起失眠的事，回答是早已经好了。
　　 我以为是自己开的药有妙手回春之效，谁知他的回答却让我大跌眼镜。
　　 原来他有高血压病，本来每天晚上都要吃一粒药的。
　　一天他看了报纸上的医疗广告说有一种神奇的药物吃了能够彻底消除高血压，结果他就把原来控制血压的药给停了，连吃了那个“神奇药”两个星期。
　　然后就开始莫名其妙地出现失眠了。
　　这老人家平时也不怎么自己测量血压，直到那天看完我的门诊，他突发奇想，睡觉前给自己量了一下。
　　160/90mmHg！这老人家气坏了，知道自己上了当，当晚就把那个神奇药扫地出门，重新用回之前的降压药物。
　　结果从第三天晚上开始他的睡眠就恢复正常了。
　　我开的药，他其实只吃了一次，就再也没用过。
　　血压偏高也引起失眠，这个我是在这个病人身上学到的，具体为什么会这样，还真的说不清。
　　我寻思着可能原理是这样的：这病人平常晚上睡觉前血压挺正常的，大脑也适应了这种情况。
　　一不注意控制，睡前血压增高了，而血压一增高，就意味着向脑部供应的血流量可能会增加。
　　血流量增加了，能量供应自然相应增高，脑细胞得到了这些额外的能量，本来正是昏昏欲睡，这时候就象打了鸡血，登时精神起来。
　　所以就只好失眠了。